Resumen

Les dejo la traducción de mi artículo publicado en el boletín de ISAKOS:

REHABILITACIÓN TRAS CIRUGÍA ARTROSCÓPICA DEL HOMBRO
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Como cirujanos, nuestro principal objetivo al tratar lesiones y problemas musculoesqueléticas es restaurar la función y el bienestar de nuestros pacientes. Para ello, nos solemos enfocar primero en la reparación o reconstrucción mecánica de lesiones que, de otra forma, no sanarían apropiadamente (o simplemente no sanarían). También entendemos que, cuando se trata de lesiones del hombro, el órgano o estructura comprometido no es el único que se afecta; debido a la dependencia del hombro en el balance y coordinación de las partes blandas, estas lesiones tienden a comprometer muchas estructuras musculoesqueléticas adyacentes (o incluso a distancia), tanto dentro de su cadena cinética como en sus estabilizadores estáticos y dinámicos.
Como sabemos, el hombro está sostenido en su lugar principalmente por estructuras estáticas (complejo capsulolabral, ligamentos glenohumerales, etc) y dinámicas (co-contracción muscular del manguito de los rotadores y musculatura extrínseca, estabilizadores periescapulares dinámicos). Asimismo, es fundamental que haya balance y coordinación muscular escapular correctos para asegurar la estabilidad escapular, lo que se traduce en una plataforma estable y segura en la que se basa toda la movilidad glenohumeral.
Cuando una persona tiene una lesión que afecta una o más estructuras dentro del hombro, ocurre una compensación consciente e inconsciente; algunos músculos, usados principalmente para estabilizar la escápula, empiezan a ser usados para el movimiento, lo que provoca que se pierda el balance neuromuscular de la misma; esto, a su vez, hace que se requiera mayor gasto energético, fatiga y contractura de muchos estabilizadores periféricos. Asimismo, la pérdida de movilidad glenohumeral, ya sea por dolor o debilidad, causa un proceso de encogimiento y engrosamiento capsular, atrofia muscular y dolor crónico.

1- Cirujanos y Fisioterapia: Retos

Como cirujanos, cada vez que realizamos un procedimiento artroscópico en el hombro, necesitamos tomar varias decisiones en cuanto al manejo postoperatorio. La primera es si enviar al paciente a fisioterapia o no; aún existe un grupo de cirujanos que no incluyen un programa de fisioterapia formal para sus pacientes. La segunda es cuándo empezar. Desafortunadamente, no existe consenso acerca de cuándo empezar la rehabilitación dada la heterogeneidad y baja calidad de los estudios respecto del tema. Generalmente la decisión se toma considerando el tiempo que toma la cicatrización del tejido reparado, el tamaño de la lesión y la magnitud de la reparación.
Tenemos que tener en cuenta varios factores del sistema de rehabilitación al momento de enviar a los pacientes a terapia física. Uno es el número de pasos que el paciente tiene que seguir para llegar al terapista. Muchos sistemas son directos; quiere decir que el cirujano envía al paciente directamente al terapista que manejará el caso y éste interpretará, discutirá con el cirujano y finalmente ejecutará el plan de fisioterapia en el paciente y con su colaboración. Otros sistemas involucran al médico rehabilitador o fisiatra, quien se encarga de interpretar el requerimiento del cirujano y luego diseñar un plan de rehabilitación, el cual es ejecutado por el terapista ciegamente. En este sistema, muchas veces el paciente termina teniendo múltiples terapistas (cada día le puede tocar un terapista diferente), cada uno con ideas y técnicas diferentes de terapia, lo que puede llevar a maniobras inadecuadas, ya sea insuficientes o excesivas, lo que puede llevar a resultados no deseados.
Asimismo, el tiempo y tipo de inmovilización tras una reparación varía enormemente entre cirujanos ya que no hay consenso al respecto; generalmente se prefiere un tiempo entre 4 y 6 semanas debido a que es el tiempo que demoran en cicatrizar las estructuras tendinosas y/o capsulolabrales. En cuanto a la posición del miembro en el cabestrillo, aún no se ha podido establecer si se debe dejar en posición de reposo o usar almohadillas de abducción/rotación.

2- Principios Generales de Rehabilitación tras Cirugía Artroscópica del Hombro

Cuando reparamos estructuras en el hombro, identificamos tres fases definidas en la recuperación. La primera es la fase reparativa, en la que el tejido reparado o injertado se cicatriza en el lecho óseo o blando (por ejemplo, la cicatrización entre manguito y huella o entre labrum y glena), y suele tomar entre 6 a 8 semanas. Aquí, la inmovilización del hombro con cabestrillo u ortético suele ayudar a proteger la reparación, y la terapia se debe enfocar en preservar los rangos articulares tanto como sea posible sin arriesgar la reparación. Asimismo, se maneja las contracturas musculares en el cuello, escápula, tórax superior y brazo y se inicia ejercicios escapulares.
La segunda fase es la recuperación funcional y de la movilidad del hombro. El objetivo es recuperar todo el rango articular pasivo y activo de la articulación glenohumeral, así como de las adyacentes, mientras que se fortalece y balancea los músculos periescapulares y estabilizadores dinámicos.
La tercera fase consiste en el fortalecimiento y el reentrenamiento ocupacional o deportivo; aquí el paciente recupera la fuerza de toda la cadena cinética del miembro y la coordinación neuromuscular, e inicia el retorno al deporte u ocupación. Esta fase suele tomar 6 a 12 meses.
También hay que recalcar que, para obtener la máxima recuperación funcional del hombro, necesitamos entender el rol de la estabilización escapular. Cada movimiento realizado por el miembro superior se da como una cadena cinética de movimientos secuenciales que van de proximal a distal. La transmisión inicial de energía desde el tronco hacia el miembro se inicia en el centro del cuerpo, con activación muscular de miembros inferiores y músculos del tronco. Luego, los estabilizadores escapulares mantienen la posición para que la energía se transmita a través de la articulación glenohumeral y estructuras asociadas hacia el brazo.
Con esto en mente, es imperativo iniciar la recuperación funcional del hombro mediante el fortalecimiento de los estabilizadores escapulares, y de esta forma aumentando la eficiencia del movimiento y minimizando el desperdicio energético por la incorrecta activación y movimiento muscular periescapular. Esto se vuelve esencial aun en hombros rígidos ante la necesidad de reentrenar músculos que se han vuelto movilizadores en vez de estabilizadores.

3- Rehabilitación en Lesiones Específicas

a) Manguito de los Rotadores
Se sabe que un periodo de inmovilización de 4 a 6 semanas permite la cicatrización de un tendón tras una reparación artroscópica de manguito rotador. Sin embargo, la misma inmovilización lleva a rigidez, atrofia muscular y pérdida funcional. No existe consenso respecto del tiempo óptimo de inicio de fisioterapia después de la cirugía, y se ha publicado varios protocolos con criterios diferentes. A la fecha, las revisiones sistemáticas han demostrado que no hay diferencia significativa entre los protocolos de terapia precoz y acelerada versus aquellos más conservadores. Una revisión sistemática de revisiones sistemáticas mostró que no hay diferencia significativa entre terapias aceleradas o conservadoras respecto de dolor, rango articular y tasa de redesgarro; sin embargo, hay mucha heterogeneidad entre los estudios publicados. Algunos autores sugieren que se puede iniciar terapia antes en desgarros pequeños que en grandes a masivos. Para evitar la rigidez, se considera adecuado un tiempo de 3 a 4 semanas para el inicio de la terapia, ya que es en este periodo de tiempo que las fibras de colágeno empiezan a establecer su microarquitectura y por ende el movimiento en este periodo evita adherencias. Aun así, la calidad de la literatura respecto de esto no es alta, y se necesita más estudios de calidad para clarificar este asunto.

b) Inestabilidad de hombro
En 2012, la Sociedad Americana de Terapistas de Hombro y Codo publicó un consenso respecto de la terapia tras reparación capsulolabral artroscópica anterior; a la fecha, todavía hay una falta de estudios y protocolos al respecto. Los principios que maneja este consenso implican proteger las estructuras reparadas a la vez que se trabaja sobre estructuras afectadas y vecinas, y el aumento de la movilidad y fortalecimiento mientas se protege la cicatrización. En la primera fase (0 a 6 semanas), se inicia movilidad pasiva y activa asistida sin exceder las metas escalonadas de rotación externa mientras se inicia el fortalecimiento periescapular. No se debe forzar el rango articular en esta fase. En la segunda fase (6 a 12 semanas), se inicia ejercicios activos junto con terapia de control neuromuscular de músculos escapulares y de manguito, llegando a la movilidad competa (excepto la rotación externa a 90º). En la tercera y última fase, se entrena fortalecimiento y balance neuromuscular, llegando a la movilidad normal al término de esta etapa. También aquí, una revisión sistemática de la literatura disponible indica que no hay diferencia en las tasas de recurrencia y resultados funcionales entre la terapia precoz y la conservadora.

c) Rigidez de hombro
A pesar de que la terapia física es la estrategia más usada para el manejo del hombro rígido primario, las recomendaciones actuales reconocen que no hay consenso respecto del efecto, duración y tipo de terapia requerida. La fisioterapia no es muy efectiva por sí sola; se recomienda que se debe asociar otra estrategia, como infiltraciones con corticoides, distensión capsular, movilización o liberación artroscópica. De preferencia, la terapia debe llevarse a cabo en la etapa indolora de la fase congelada, y debe incluir movilización escapular y reentrenamiento de los estabilizadores escapulares. No hay diferencia entre un programa hecho en casa y uno en centro de terapia. Si está indicada la liberación capsular, la terapia debe iniciarse lo antes posible, tanto para continuar la mejoría como para evitar la rigidez recurrente por cicatrización post-liberación.

CONCLUSIÓN
A pesar de la falta de evidencia de calidad respecto de la cirugía artroscópica del hombro, no hay diferencia significativa entre programas de terapia precoces o conservadores. Todos ellos deben incluir estabilización neuromuscular escapular y deben tomar en cuenta los tiempos y fases de cicatrización de los diferentes tejidos reparados.

PERSPECTIVAS
Es claro que se necesita estudios aleatorizados prospectivos de calidad respecto de la eficacia de las estrategias de rehabilitación para cada entidad clínica del hombro con mayor volumen de pacientes. Asimismo, hay una gran necesidad de establecer consensos entre cirujanos, médicos rehabilitadores y terapistas para mejorar la comunicación y cerrar la brecha entre especialidades.